La muerte de un niño de dos años ha reabierto el debate sobre los errores de medicación en hospitales estadounidenses.
La familia del menor presentó una demanda en Florida alegando que una dosis diez veces mayor de potasio, provocada por una coma decimal mal escrita, desencadenó una secuencia fatal de fallos médicos y tecnológicos.
El error de prescripción que multiplicó la dosis por diez
Según la demanda, el niño había sido trasladado a un segundo centro médico tras presentar un cuadro viral acompañado de hipopotasemia, una disminución del potasio en la sangre.
En ese contexto, el médico habría intentado ajustar la suplementación, pero la receta ingresada en el sistema transformó 1,5 mmol en 15 mmol, dos veces al día.
La madre sostiene que el profesional partió de una dosis previa, pero la transcripción digital terminó ordenando una cantidad desproporcionada.
Esa modificación crítica —una coma suprimida— no fue detectada ni corregida en ningún punto del proceso.
El expediente señala que el sistema de alertas del hospital advirtió la sobredosis, pero aun así la administración no se detuvo.
El niño recibió dos aplicaciones consecutivas del suplemento. Minutos después de la segunda dosis, entró en paro cardíaco.
El personal activó un Código Azul, aunque la demanda describe demoras en la atención y varios intentos fallidos de intubación.
Pese a que el corazón del menor volvió a latir tras la reanimación, el periodo prolongado sin oxígeno habría generado un daño neurológico irreversible.
Dos semanas en cuidados intensivos antes de la decisión final
El niño fue trasladado a cuidados intensivos y conectado a un respirador. Durante los siguientes días presentó convulsiones y complicaciones derivadas de su estado crítico.
La familia tomó la dolorosa decisión de retirar el soporte vital el 18 de marzo de 2024.
Para los demandantes, la tragedia fue el resultado de una cadena de fallos acumulados: una receta mal escrita, alertas omitidas, controles ineficientes y retrasos en la respuesta de emergencia.
El documento judicial detalla que el menor pesaba 9,5 kilos y requería suplementación, pero en niveles muy por debajo de los administrados. La acción legal señala responsabilidades del médico tratante, del equipo clínico y del área de farmacia.
El caso vuelve a poner sobre la mesa la importancia de los sistemas de verificación digital y los protocolos de doble chequeo: una coma omitida y advertencias desatendidas, afirma la familia, fueron suficientes para convertir un tratamiento necesario en un desenlace fatal.